1.     Nafn meints þolanda:

2.     Heiti vinnustaðar/deildar og nafn atvinnurekanda:

3.  Nafn/nöfn yfirmanna:

4.     Nafn/nöfn öryggistrúnaðarmanna, öryggisvarða og félagslegs trúnaðar-manns, ef viðkomandi hefur þær upplýsingar tiltækar. Ef við á, einnig nöfn annarra sem sérstaklega hefur verið falið að vinna að verkefnum á sviði vinnuverndar á vinnustaðnum:

• Öryggistrúnaðarmaður/-menn.
• Öryggisvörður/-verðir:
• Félagslegur trúnaðarmaður:
• Vinnuverndarfulltrúi/-fulltrúar:

5.     Nafn og staða meints geranda eða lýsing á hópi starfsmanna ef um fleiri er að ræða sem meinta gerendur:

6.     Upplýsingar um mögulegar breytingar á starfi þess sem kvartar, þ.e. hvort uppsögn hafi átt sér stað og hvort stéttarfélag viðkomandi hafi komið að málinu:

7.     Lýsing á aðstæðum, þ.e. í hverju eineltið birtist, og hversu lengi það hefur viðgengist:

8.     Hafa verið reyndar leiðir til úrlausnar og þá hvaða leiðir? Hverjir hafa komið að lausn málsins?

9. Ef tillögur eru að lausn málsins er æskilegt að þær komi fram: